Hilfsmittel in der PKV: Wann Kosten übernommen werden und wann Eigenanteile bleiben

Das Wichtigste in Kürze: Die private Krankenversicherung (PKV) erstattet Hilfsmittel nicht automatisch vollständig, nur weil ein Rezept vorliegt. Maßgeblich ist, was der Tarif vorsieht. Eigenanteile entstehen vor allem durch einen abschließenden Hilfsmittelkatalog, Selbstbehalte, prozentuale Erstattung, Höchstbeträge oder Mehrkosten für Zusatzfunktionen, die über das medizinisch Notwendige hinausgehen. Bei voraussichtlichen Kosten von mehr als 2.000 Euro können Versicherte den Versicherer vorab um eine verbindliche Einschätzung bitten. Er muss dann innerhalb von zwei bis vier Wochen antworten.

Wer privat krankenversichert ist, erlebt bei Hilfsmitteln mitunter eine Überraschung: Das ärztlich empfohlene Hörgerät, die Orthese oder der Rollstuhl ist verordnet, trotzdem bleibt ein spürbarer Eigenanteil. Der Grund liegt im System. Anders als die gesetzliche Krankenversicherung kennt die PKV keinen einheitlichen, gesetzlich festgelegten Leistungsrahmen für Hilfsmittel. Welche Hilfsmittel die PKV in welcher Höhe zahlt, ergibt sich aus dem einzelnen Vertrag.

Für die Praxis heißt das: Das Rezept ist eine Voraussetzung. Ob und in welcher Höhe der Versicherer zahlt, entscheidet aber der Tarif.

Wann zahlt die PKV Hilfsmittel?

Ausgangspunkt ist das Versicherungsvertragsgesetz. Nach § 192 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) erstattet der Versicherer Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, und zwar „im vereinbarten Umfang“. Diese Einschränkung ist für Hilfsmittel entscheidend: Das Gesetz schreibt keinen Mindestumfang vor, sondern verweist auf den Vertrag.

Wie Hilfsmittel konkret behandelt werden, ergibt sich aus mehreren Vertragsbestandteilen:

• den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die bei den meisten Versicherern auf den Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK 2009) des PKV-Verbands beruhen,
• den Tarifbedingungen des konkreten Tarifs,
• gegebenenfalls einer Hilfsmittelliste im Tarif.

Nach § 4 Absatz 3 MB/KK müssen Hilfsmittel von einem Arzt oder Zahnarzt verordnet sein. Art und Höhe der Leistung ergeben sich nach § 4 Absatz 1 MB/KK dagegen aus dem Tarif mit seinen Tarifbedingungen. Ein Rezept ist daher notwendig, reicht aber für eine volle Erstattung nicht automatisch aus.

Warum trotz Rezept Eigenanteile entstehen

Eigenanteile bei Hilfsmitteln sind in der PKV kein Ausnahmefall. Meist liegt ihre Ursache im Tarif und nicht in einem Fehler bei der Verordnung.

1. Der Tarif hat einen abschließenden Hilfsmittelkatalog

Viele, vor allem ältere oder günstigere Tarife zählen die erstattungsfähigen Hilfsmittel abschließend auf. Was nicht in dieser Liste steht, wird nicht bezahlt, auch wenn es medizinisch sinnvoll ist. Der Bundesgerichtshof hat einen solchen geschlossenen Hilfsmittelkatalog für wirksam erklärt (BGH, Urteil vom 19.05.2004, IV ZR 29/03). Im entschiedenen Fall ging es um ein Atemtherapiegerät gegen Schlafapnoe, das nicht in der Liste stand. Tarife mit einem offenen Hilfsmittelkatalog nennen dagegen nur Beispiele und erfassen grundsätzlich auch weitere Hilfsmittel.

2. Der Tarif erstattet nur einen Prozentsatz

Manche Tarife übernehmen Hilfsmittel nicht zu 100 Prozent, sondern etwa zu 80 Prozent. Der Rest bleibt beim Versicherten, auch wenn das Hilfsmittel medizinisch notwendig ist.

3. Es gilt ein Selbstbehalt

Viele PKV-Tarife enthalten einen jährlichen Selbstbehalt. Bis zu dieser Grenze tragen Versicherte ihre Kosten selbst. Hilfsmittel werden dabei in der Regel mit angerechnet, sofern der Tarif nichts anderes bestimmt.

4. Der Tarif begrenzt die Erstattung der Höhe nach

Ein Tarif kann Höchstbeträge vorsehen, etwa je Hilfsmittel, je Kalenderjahr oder für bestimmte Gruppen wie Hörgeräte. Ist das gewählte Produkt teurer, bleibt die Differenz als Eigenanteil. Manche Tarife legen außerdem Mindestabstände für eine Neuversorgung fest, etwa nur ein Hörgerät pro Ohr innerhalb mehrerer Jahre.

5. Das Modell geht über das medizinisch Notwendige hinaus

Einige Tarife beschränken die Leistung ausdrücklich auf eine „Standardausführung“ oder „einfache Ausführung“. Unabhängig davon darf der Versicherer nach § 5 Absatz 2 MB/KK seine Leistung auf einen angemessenen Betrag kürzen, wenn eine Maßnahme das medizinisch notwendige Maß übersteigt. Diese sogenannte Übermaßkürzung gilt auch für Hilfsmittel.

6. Miete, Reparatur und Zubehör sind anders geregelt

Auch wenn das Hilfsmittel selbst versichert ist, können Miete, Reparatur, Wartung, Batterien, Ersatzbeschaffung oder Zubehör im Tarif gesondert geregelt oder ausgeschlossen sein. Manche Tarife sehen bei teuren Geräten zunächst nur eine Miete vor.

Was „medizinisch notwendig“ bei Hilfsmitteln bedeutet

Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ist in der PKV zentral und wird im Alltag oft missverstanden. Er umfasst nicht alles, was sinnvoll, modern oder angenehm ist. Ein Hilfsmittel muss nach objektiven medizinischen Befunden geeignet und erforderlich sein, um eine Krankheit oder Behinderung auszugleichen oder zu lindern.

Wie der Versicherer mit teuren Modellen umgehen darf, hat der Bundesgerichtshof am Beispiel eines Hörgeräts geklärt (BGH, Urteil vom 22.04.2015, IV ZR 419/13). Eine Übermaßversorgung liegt danach vor, wenn ein Hilfsmittel Zusatzfunktionen hat, die medizinisch nicht benötigt werden, und es zugleich ein günstigeres, gleich geeignetes Gerät ohne diese Funktionen gibt. Beides muss der Versicherer darlegen und beweisen. Gelingt ihm das, muss er nur den Preis des günstigeren Geräts erstatten.

Für Versicherte ist diese Beweislastverteilung wichtig. Ein pauschaler Hinweis des Versicherers, ein Gerät sei „zu teuer“ oder habe „Komfortfunktionen“, reicht nicht aus. Er muss konkret benennen, welche Funktionen überflüssig sind und welches Alternativgerät für die versicherte Person tatsächlich ebenso geeignet wäre. Bei fortschreitenden Erkrankungen, etwa einer zunehmenden Schwerhörigkeit, kann auch eine technische Leistungsreserve medizinisch notwendig sein.

Hilfreich ist deshalb die Trennung zwischen:

• dem medizinisch notwendigen Ausgleich der Beeinträchtigung und
• darüber hinausgehenden Komfort- oder Designmerkmalen.

Welche Vertragsunterlagen Sie prüfen sollten

Was der eigene Tarif bei Hilfsmitteln leistet, lässt sich nicht aus Werbeaussagen oder Kurzbeschreibungen ablesen. Entscheidend sind die vollständigen Vertragsunterlagen:

• der Versicherungsschein,
• die Allgemeinen Versicherungsbedingungen,
• die Tarifbedingungen,
• gegebenenfalls Nachträge oder spätere Tarifwechsel.

In diesen Unterlagen lohnt sich ein Blick auf folgende Begriffe:

• „Hilfsmittel“ und ob eine Liste „abschließend“ ist oder Beispiele mit „z. B.“ oder „insbesondere“ nennt,
• „ärztlich verordnet“,
• „Standardausführung“, „einfache Ausführung“ oder „angemessen“,
• „Höchstbetrag“, „je Kalenderjahr“ oder „je … Jahre“,
• „Selbstbehalt“ und „Erstattungssatz“,
• „Miete vor Kauf“, „Reparatur“ und „Ersatzbeschaffung“.

Verwendet der Tarif nur allgemeine Begriffe, lässt sich die Erstattung meist erst mit einem konkreten Kostenvoranschlag verlässlich einschätzen.

So bekommen Sie vor dem Kauf Klarheit

Bei teuren Hilfsmitteln sollte die Prüfung vor dem Kauf beginnen, nicht danach. Bewährt hat sich folgendes Vorgehen:

1. Ärztliche Verordnung einholen: Das Rezept sollte das Hilfsmittel und die medizinische Begründung möglichst konkret bezeichnen.
2. Kostenvoranschlag anfordern: Der Anbieter sollte die Kosten und die einzelnen Ausstattungsmerkmale schriftlich aufschlüsseln.
3. Tarif prüfen: Verordnung und Kostenvoranschlag mit den Tarifbedingungen abgleichen.
4. Versicherer in Textform anfragen: Per Brief, E-Mail oder Kundenportal um Auskunft bitten, in welcher Höhe die Kosten übernommen werden.
5. Antwort abwarten: Erst kaufen, wenn die Zusage schriftlich vorliegt. Telefonische Aussagen lassen sich später kaum belegen.

Auskunftsanspruch nach § 192 Absatz 8 VVG ab 2.000 Euro

Für größere Anschaffungen gibt es einen gesetzlichen Anspruch, der über bloße Kulanz hinausgeht. Nach § 192 Absatz 8 VVG kann der Versicherungsnehmer vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten, in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen. Da Hilfsmittel nach den Musterbedingungen zu den Leistungen bei Heilbehandlung gehören, lässt sich der Anspruch auch vor dem Kauf eines teuren Hörgeräts oder Rollstuhls nutzen.

Der Versicherer muss eine begründete Auskunft geben und dabei auf vorgelegte Kostenvoranschläge und andere Unterlagen eingehen. Für die Antwort gelten feste Fristen:

• zwei Wochen, wenn die Behandlung dringlich ist,
• vier Wochen in allen anderen Fällen.

Die Frist beginnt mit dem Eingang der Anfrage beim Versicherer. Antwortet er nicht rechtzeitig, wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet, dass die beabsichtigte Behandlung medizinisch notwendig ist. Diese Vermutung betrifft allerdings nur die medizinische Notwendigkeit. Tarifliche Grenzen wie Höchstbeträge, Selbstbehalte oder ein geschlossener Hilfsmittelkatalog gelten weiterhin.

Je genauer Verordnung, Produktbeschreibung und Kostenaufstellung sind, desto belastbarer ist die Antwort. Es empfiehlt sich, den Zugang der Anfrage nachweisbar zu machen, etwa über das Kundenportal oder per Einschreiben.

Was bei einer Ablehnung möglich ist

Lehnt der Versicherer die Erstattung ganz oder teilweise ab, sollte zunächst die Begründung genau gelesen werden. Häufig geht es nicht um das Hilfsmittel insgesamt, sondern um einzelne Ausstattungsmerkmale oder um eine tarifliche Höchstgrenze.

Hilfreich sein können dann:

• ein schriftlicher Widerspruch mit Bezug auf die konkrete Tarifklausel,
• eine ergänzende ärztliche Begründung, warum gerade dieses Modell erforderlich ist,
• bei Übermaßkürzungen die Bitte, das konkrete günstigere Alternativgerät zu benennen,
• eine Stellungnahme des Hilfsmittelanbieters zu den getesteten Alternativen.

Kommt keine Einigung zustande, kann der PKV-Ombudsmann angerufen werden. Das Schlichtungsverfahren ist für Versicherte kostenlos und setzt voraus, dass der Versicherer zuvor abgelehnt hat. Der Ombudsmann gibt eine Empfehlung ab, die für beide Seiten nicht verbindlich ist. Der Weg zu den Gerichten bleibt danach offen.

Auch die BaFin nimmt Beschwerden über Versicherungsunternehmen entgegen. Sie beaufsichtigt den Versicherungsmarkt, entscheidet aber nicht über den individuellen Leistungsanspruch.

Hilfsmittel in PKV und GKV: der wichtigste Unterschied

Viele Missverständnisse entstehen, weil Versicherte die PKV mit der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichen. In der GKV regelt § 33 SGB V den Anspruch auf Hilfsmittel für alle Versicherten einheitlich. Ergänzend gibt es das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands. Kostenfrei ist die Versorgung dort aber auch nicht immer, denn gesetzlich Versicherte zahlen Zuzahlungen und tragen Mehrkosten für Ausstattungen über das Notwendige hinaus selbst.

In der PKV gibt es dagegen keinen für alle Privatversicherten geltenden Hilfsmittelanspruch. Zwei Privatversicherte können deshalb beim selben Hörgerät sehr unterschiedliche Erstattungen erhalten. Für Beamte kommt eine weitere Ebene hinzu: Die Beihilfe hat eigene Regeln und Höchstbeträge für Hilfsmittel, die mit dem Restkostentarif zusammenspielen.

Typische Fehler vermeiden

Aus Verbrauchersicht lassen sich einige Fehler leicht vermeiden:

• sich allein auf das Rezept verlassen,
• bei hohen Kosten ohne Zusage des Versicherers kaufen,
• nur Kurzinformationen statt der vollständigen Tarifbedingungen lesen,
• eine Kürzung wegen „Komfortfunktionen“ ohne Nachfrage akzeptieren.

Bei technisch anspruchsvollen Hilfsmitteln kann es sinnvoll sein, den Anbieter um eine Aufstellung der getesteten Modelle und eine Begründung für die Auswahl zu bitten. Das erleichtert die Prüfung durch den Versicherer und stärkt die eigene Position, falls es zum Streit kommt.

Fazit

Ob die private Krankenversicherung ein Hilfsmittel vollständig bezahlt, hängt nicht allein von der ärztlichen Verordnung ab. Entscheidend sind der Tarif, eine mögliche abschließende Hilfsmittelliste und die Frage, ob das konkrete Modell über das medizinisch Notwendige hinausgeht. Eigenanteile entstehen häufig durch Selbstbehalte, prozentuale Erstattung, Höchstbeträge oder Übermaßkürzungen.

Wer ein teures Hilfsmittel benötigt, sollte vor dem Kauf die Tarifbedingungen prüfen, einen Kostenvoranschlag einholen und den Versicherer in Textform um Auskunft bitten. Ab voraussichtlich 2.000 Euro muss der Versicherer innerhalb fester Fristen antworten. Wer einen Tarif mit geschlossenem Hilfsmittelkatalog hat, sollte außerdem prüfen, ob ein Wechsel in einen leistungsstärkeren Tarif beim eigenen Versicherer nach § 204 VVG in Betracht kommt. Für die Mehrleistungen kann der Versicherer allerdings eine Gesundheitsprüfung verlangen. Eine individuelle rechtliche oder versicherungsfachliche Beratung ersetzt dieser Überblick nicht.

FAQ

Reicht ein Rezept aus, damit die PKV ein Hilfsmittel vollständig bezahlt?

Nein. Die ärztliche Verordnung ist zwar Voraussetzung. Ob und in welcher Höhe der Versicherer zahlt, richtet sich aber nach dem Tarif, etwa nach Hilfsmittelliste, Erstattungssatz, Höchstbeträgen und Selbstbehalt.

Was ist ein geschlossener Hilfsmittelkatalog?

Ein geschlossener Hilfsmittelkatalog zählt die erstattungsfähigen Hilfsmittel abschließend auf. Was nicht genannt ist, zahlt der Versicherer nicht. Der Bundesgerichtshof hält solche Klauseln für wirksam. Offene Kataloge nennen dagegen nur Beispiele.

Darf die PKV ein teures Hörgerät nur teilweise erstatten?

Ja, unter Voraussetzungen. Der Versicherer darf kürzen, wenn das Gerät medizinisch nicht benötigte Zusatzfunktionen hat und ein günstigeres, gleich geeignetes Gerät verfügbar ist. Beides muss er nach der Rechtsprechung des BGH beweisen. Daneben können tarifliche Höchstbeträge gelten.

Gibt es in der PKV einen Anspruch auf Auskunft vor einer teuren Anschaffung?

Ja. Nach § 192 Absatz 8 VVG können Versicherungsnehmer bei voraussichtlichen Kosten von mehr als 2.000 Euro in Textform Auskunft verlangen. Der Versicherer muss innerhalb von zwei Wochen (dringlich) oder vier Wochen begründet antworten.

Was passiert, wenn der Versicherer nicht fristgerecht antwortet?

Dann wird vermutet, dass die geplante Behandlung medizinisch notwendig ist, bis der Versicherer das Gegenteil beweist. Tarifliche Grenzen wie Höchstbeträge oder Selbstbehalte bleiben davon unberührt.

An wen kann ich mich wenden, wenn es Streit über die Erstattung gibt?

Nach einer Ablehnung kann der PKV-Ombudsmann kostenlos angerufen werden. Seine Empfehlung ist nicht verbindlich, der Rechtsweg bleibt offen. Beschwerden über Versicherer nimmt außerdem die BaFin entgegen, sie entscheidet aber nicht über individuelle Ansprüche.